——关于统筹我市城乡医疗卫生服务的调查与建议

湖北省社会科学院宜都经济社会发展研究所

随着国家医疗卫生体制改革的不断深入，我市从2009年元月31日起正式实施国家基本药物制度，同年3月全面实施乡镇卫生院财务收支两条线管理，2011年7月启动村级卫生室基本药物制度，实行药品零差率销售，在破解我市人民群众“看病难、看病贵”的问题上取得了明显的成效。为进一步整合我市卫生资源，完善医疗卫生机构服务功能，为人民群众生命安全提供更有力的保障，打造“健康宜都”，我所近期深入市直公立医疗卫生单位和部分乡镇卫生院开展了调查研究。

一、现状与成就

我市现有市直公立医疗卫生机构4个，乡镇卫生院11个（包括松宜矿区卫生院），村卫生室139个，共有医务人员、职工2124人，床位数1680张。近年来，我市卫生主管部门贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，以维护和增进全体人民健康为宗旨，以基本医疗卫生制度建设为核心，统筹安排、突出重点、循序推进，居民健康保障水平得到了明显提高。

（一）医疗环境进一步改善

2008—2011年，全市共筹集资金4385万元，新建、改建、扩建医疗服务用房面积24349平方米。市直医院建设大手笔。一医院总投资2100万元，建成总面积21140平方米的现代化医技住院综合大楼，是目前宜昌市县市级功能最完善、建设标准最高的医疗综合体；中医院投资3200万元兴建总建筑面积10911平方米的新住院综合大楼，配备有中央空调、医用电梯、24小时热水系统、中心给氧、中心吸引和中心呼叫系统，营造了安全、舒适、温馨的就医环境。乡镇卫生院建设大力度。高坝洲镇、五眼泉镇卫生院业务综合楼已竣工投入使用，王家畈乡等多个乡镇卫生院业务楼经改造焕然一新。村卫生室建设大投入。在全省率先建成高标准的村卫生室，由省卫生厅统一设计、统一标识、统一配置，基层医疗环境大为改善。

同时，我市医疗设备设施及时更新，2010年—2011年共添置设备1509万元。一医院重症医学科（ICU）病区，增加到10张病床，一医院、中医院建设了层流手术室，“急危重病人抢救能力”大幅提升。我市医院已配备了磁共振、DSA、DR、数字胃肠机、血透机、电子胃肠镜、微创腔镜设备等大型高精尖设备，全市所有乡镇卫生院均配备了全自动生化分析仪（单价约40万），9家卫生院配有彩超，诊疗技术水平明显提高。

（二）医疗服务水平大幅提高

随着医疗体制改革的深入推进，我市医疗业务得到快速发展，医疗质量得到持续提升，医疗安全得到有效保障。市直医院锐意进取，着力提高医疗水平，打造了一批临床重点专科，如心血管、ICU、脾胃科、心病科、脑病科等。妇幼保健工作扎实开展，2011年孕产妇住院分娩率100%，五岁以下儿童死亡率3.35‰，同比下降16.4%，无新生儿破伤风发生，无孕产妇死亡。已提前达到国家十二五规划确立的“农村孕产妇住院分娩率稳定在96%以上，婴儿死亡率降低到12‰以下，孕产妇死亡率降低到22/10万以下”的要求。中医院发展在宜昌市内处于领先水平，中医药治疗率稳步上升。乡村卫生院（室）着力做好公共卫生服务。截止2011年底，全市累计建立居民电子健康档案211513份；完成乙肝疫苗查漏补种7890针次；住院分娩补助1631人；乳腺癌免费检查2019人；农村早孕妇女补服叶酸发放1866人；完成贫困白内障患者复明手术103例。

（三）卫生管理机制逐步完善

全市以“五统一，两独立”为基本内容，运营管理规范化，指导监督体系化，服务方式信息化的乡村卫生服务一体化管理模式已建立，村卫生室得到了所属乡镇卫生院的业务指导和监管，促进农村医疗卫生服务市场基本规范，为全市居民健康需求提供了有效保障。投资1000万元建立信息化管理中心，全市乡镇卫生院实现了收支两条线，财务管理更加规范。从2012年元月1日起，全市139个村卫生室，通过村级新农合管理信息系统全面实行门诊电子处方制度。目前，在我市任何一个乡镇卫生院均可看到所辖任何一个村卫生室每天开出的处方及药价。

新型农村合作医疗的实施，与城镇居民医保、职工医保一起，构筑了覆盖我市城乡全体居民的基本医疗保障体系，改变了以往农民“看不起病，住不起院”的窘迫状况。目前，农民参合率达98.38%，参合农民大病住院实际补偿比达73.39%。2011年，乡镇卫生院实施基药制度后平均药品销售价格下降了31.45%；门诊人次同比增加2843人次，增长4.6%，住院人次同比增加483人次，增长3.8%。从医疗条件保障角度来说，基本解决了“病有所医”的问题。

二、问题和原因

近年来，随着经济和社会的快速发展，人民群众对健康需求也日益增长，目前全市卫生事业的发展水平还有一些与群众需求不相适应的地方，尤其在当前医疗体制改革中，“啮合”度还不够，一定程度上束缚了我市医疗卫生服务的发展。

（一）医疗机构布局不合理

由于我市城区面积日益扩大，人口在不断地增多，3家公立医院（市一医院、中医院、妇幼保健院）和2家卫生院（陆城卫生院、姚店分路碑卫生院）相距咫尺，隅于老城区，未及时跟上城区扩展步伐，导致重复建设，重复投资，以至争抢病源的现象时有发生。

（二）医院定位欠准确

我市4家二级医院，定位不够明确，重点不突出，专科不专，特色不特。我市医院床位数1680张，已达到卫生部十二五规划中的标准每千人4张，医疗机构勿需盲目扩张，而是找准定位，在“做精求特”上下功夫。据统计，2011年，城镇居民、职工医疗保险报销共12358人次，住院补偿费用（即报销金额）5087万元，其中市内就诊9881人次，占79.96%，住院补偿费用3126万元，占比61.45%；市外就诊2477人次，占20.04%，住院补偿费用1961万元，占比38.55%。由此可见，接近40%的医保资金流向市外，除去在市外居住方便就医因素外，很大原因是我市的医疗水平还十分有限。中医院、妇幼保健院在各自的特色形成上有待进一步加强。2011年，中医院中药饮片收入485万元，仅占全院收入的13%，妇幼保健院在儿科上还不够强大。

由于定位不准，各医院由自身发展的利益驱使，不惜重金购买高端医疗设备，不顾医院特色彰显，更无暇顾及全市医疗资源统筹发展，导致出现我市城区医院“独自为阵，无序发展”的尴尬局面。例如：市内三家医院各配有CT1台，价值合计923万，造成部分闲置，维护成本又高，致使重复消耗了有限的医疗资源。

（三）医疗改革需配套

乡村一体化服务亟待完善。实行医疗服务乡村一体化改革和国家基本药物制度后，村卫生室的建设、村医养老保险及队伍稳定、后备人员补充的机制等等，需要进一步完善。同时，乡镇卫生院对所辖村卫生室实行监管、统一网上采购并配送药物，工作量加大了，但编制没有增加，造成卫生院人员紧缺。如：聂家河镇卫生院医护职工35人，在望佛山设有小分院，人力分散，本来人员就紧，改革后，医护人员轮休、业务进修以及集中培训学习也不能正常进行。

三、对策及建议

深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，是一项涉及面广、难度很大的社会系统工程，必须坚持以让老百姓得实惠为终极目标，以建立健全体制机制为核心，突出重点，整合资源，强化管理，完善服务，稳步推进，为全市居民提供一个优质的公共卫生和医疗服务平台，现就县域权限内提出如下建议：

（一）科学规划

1、准确定位，促进全市卫生可持续发展。全市可以按“做大一家二级医院，做强两家特色医院，做优十家卫生院，做好百家卫生室”的“1211”规划来发展卫生事业，即按照现代化中等城市规模，科学合理统筹规划医疗资源，做大做强市一医院，做强做特传统医学的中医院和以妇产、儿科为特色的妇幼保健院，做优每个乡镇的1所公立卫生院，做好每个村的1所卫生室。做大做强市一医院。卫生部十二五规划要求“力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”，因此做大做强一家医院已成为现实需要。市一医院的发展应长远考虑，扩大规模，高起点，一步到位，同时加快业务水平、管理水平的提升，打造宜昌市江南颇具实力的三级甲等医院，以满足全市居民的绝大多数医疗需求。二医院可作为一医院的分院，统一管理，共同发展。做强做特中医院和妇幼保健院。从片面注重外延发展和硬件建设转移到强内功、抓特色上来，积极促进中医药和民族医药发展，加强中医专科建设，推进中医药标准化、规范化、现代化；积极发挥中医药在社区卫生、农村卫生和重大疾病防治方面的优势和特色，促进中医药技术的广泛应用，到2015年达到国家十二五规划要求：“力争95%以上的社区卫生服务中心和90%的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站和65%以上的村卫生室能够提供中医药服务”。妇幼保健院要加强妇产科和儿科业务上的提升，做好农村妇女病普查普治，加强孕产妇保健系统管理，促进儿科和儿童保健专科的健康发展。

2、统筹兼顾，合理布局城区医疗机构。城区医疗机构布局调整，可考虑“腾笼换鸟”，“以小换大，内部消化”，既节约资源，降低成本，又能达到提档升级的目的。建议按三级甲等标准扩建市一医院，并将中医院合并到一医院，建成实行“一套班子，两块牌子”的中西医结合医院；妇幼保健院迁至中医院，陆城卫生院迁到妇幼保健院；考虑城区拓展规划，在姚店建设三医院，涵盖姚店卫生院职能，姚店分路碑卫生院拆除。

这样，全市必将形成责任明确、良性竞争、功能强大、发展迅速的公共医疗服务平台，既保障市民利益，又促进卫生机构长足发展。

（二）创新管理

1、倡导分级就医，营造支持医改的良好舆论环境。卫生主管部门要科学划分市直医院、乡镇卫生院和村卫生室的职能，合理分配基本公共卫生服务任务，加强绩效考核，并作为财政补助经费核发的依据。引导市民根据病情合理选择医院，改变不良的用药习惯，有序诊疗，尽量控制“越级”就医。通过利益调节和考核手段把在市级医院治疗后期的康复治疗和临终关怀等下移到乡镇卫生院，减轻医院压力，提高就诊效率，合理利用医疗资源。

2、加强基层建设，完善社区卫生服务。社区卫生服务是西方发达国家经过半个世纪实践证明，可以有效降低医疗费用和方便群众就医的有效方法。要把卫生扶持的重点放在基层服务机构，把一般的基本医疗服务放在基层。做好社区卫生服务机构的规划建设和规范化管理，完善社区卫生服务的医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导等“六位一体”功能，全面提升社区卫生服务水平。建议将陆城卫生院建设成“陆城社区卫生服务中心”，建成全省统一的标准社区服务中心，成为全市示范点。

3、推进城乡统筹，促进卫生资源共享。我市公共医疗卫生“乡村一体化”已全面展开，为探索“市乡一体化”提供了有益的借鉴。积极探索乡村卫生服务一体化向市乡卫生服务一体化方向延伸，按照“先试点，再推广”的原则，建议将松宜矿区卫生院、枝城镇卫生院、松木坪镇卫生院纳入市二医院统一管理，市二医院对乡镇卫生院进行托管尝试，先行试点，从而实现市乡两级医院人才通用、技术通行、患者通治、利益共享的目的，解决当前乡（镇）卫生院人才短缺、医疗水平提升缓慢、抗风险能力低等问题，让农村居民在乡（镇）卫生院享受安全、有效、方便、价廉的公共卫生和县级医院的医疗服务，促进农村卫生事业健康发展。

（三）优化服务

1、增强医疗机构抗风险能力。鉴于目前医患关系复杂，各医疗机构应积极投保，防患于未然，确保发生意外能够妥善处理。

2、全市建立统一的120急救指挥中心。目前，接到病人求救信息后，往往出现几家医院救护车先后到达，据调查，现在急救空车率高达40%，严重浪费急救资源，亟待建立全市统一的120急救指挥中心，根据急救发生地及病情合理安排医疗机构及时出车施救。

  

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